Médicaments « Anti-Alzheimer » : le Syndicat des Médecins Généralistes de France (MG France) interpelle

Plutôt que rembourser les médicaments anti-Alzheimer, qui agissent sur les symptômes et dont l’efficacité est faible, ne devrait on pas transférer cet argent disponible vers d’autres aspects de la prise en charge des malades ? questionne MG France.

En se basant sur l’avis de la commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS) de 2007, sur la littérature internationale, et surtout sur leur expérience pratique et celle de leurs confrères, les médecins généralistes du premier syndicat de France soulèvent la question du remboursement des médicaments utilisés dans la maladie d’Alzheimer, trois anticholinestérasiques : la galantamine, le donépézil, et la rivastigmine ; et un inhibiteur des récepteurs NMDA, la mémantine.
Les arguments invoqués concernent l’efficacité clinique, à démontrer, de ces médicaments, leur toxicité éventuelle, la limitation à 6 mois de la durée de la plupart des études cliniques réalisées dans la maladie d’Alzheimer et le coût de ces traitements, évalué à 260 millions d’euros par an.

« Il serait intéressant que cette somme bénéficie à autre chose : accompagner les malades, augmenter les aides, favoriser le maintien à domicile » relève le Docteur Philippe Marissal (en photo), spécialiste « de terrain » de ces questions. « Cet argent ne peut t’il pas être utilisé de manière différente dans la mesure où ces médicaments n’ont pas prouvé, en termes scientifiques, une réelle efficacité ; y compris la mémantine, qui n’a qu’une petite activité sur les troubles de comportement », explique le vice-président du syndicat. Le médecin invite ainsi à une meilleure promotion d’initiatives telles que les cafés Alzheimer qui occasionnent des dépenses moins importantes en apportant des bienfaits certains, et à ne pas se focaliser sur « le pouvoir miraculeux du médicament » (1).

« En médecine de ville, on ne perçoit pas d’amélioration de l’état des patients avec ces médicaments, et c’est un constat général », ajoute le Docteur Claude Leicher (en photo à droite) . « En addition, des signes d’alerte nous arrivent » : « mise en garde du laboratoire adressée aux médecins à la demande de l’Afssaps en 2005, suite à une augmentation de mortalité  (de 0,3 à 1,4% ; notée dans deux études de longue durée » avec la galantamine (2) ; « risque d’élévation du nombre des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les plus de 80 ans, signalé par un certain nombre de gérontologues et de neurologues ». Le président de MG France se réfère par ailleurs aux appréciations de la HAS, notamment sur la taille modeste des effets observés, et le bénéfice clinique très difficile à préciser.

Les médecins pratiquants interrogent, par la voix de Claude Leicher. La stratégie choisie actuellement est-elle la bonne stratégie ? L’argent employé ne devrait t’il pas l’être d’une autre manière? Rend on service à la population, et les moyens sont t’ils bien utilisés, dans un contexte que l’on sait difficile ? « Est-il nécessaire de prescrire aussi massivement des médicaments qui n’améliorent pas l’état des patients, qui ne ralentissent pas l’évolution de la maladie, et pourraient avoir une certaine toxicité à long terme ? Ne faudrait-il pas mieux prescrire un placebo, mettre en place des ateliers mémoire, de l’accompagnement individuel ?». Des questions que MG France estime nécessaire de poser publiquement.

Peut être bientôt une réponse du côté de la HAS avec la nouvelle ré-évaluation de ces médicaments ?
Prévue pour septembre 2011, « elle a été avancée, et est actuellement en cours », nous confie l’institution, mais ses résultats ne sont pas encore connus.
Ces problèmes ne mériteraient ils pas aussi des études complémentaires permettant de définir des catégories de patients bon répondeurs, chez lesquels ces traitements peuvent apporter un bénéfice certain ?
A suivre….

Dominique Monnier, le 16 février 2011

Quelques précisions :

1.     Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ) et EMEA (Agence européenne du médicament) :
« Le traitement des patients âgés souffrant de démence s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge globale, à la fois physique, psychique et social ».

       HAS : « Les médicaments actuels (donépézil, galantamine, rivastigmine et mémantine) sont un des éléments de la prise en charge médicale, mais aussi psychologique et sociale du patient et de son entourage ».
« La prescription de médicaments n’est qu’un des éléments de la stratégie de prise en charge des patients. Le rôle des « aidants familiaux » est essentiel ».

« Dans le domaine cognitif, des interventions non médicamenteuses : ateliers mémoire, ergothérapie, art-thérapie… sont utiles au patient. Elles stimulent les capacités qui lui restent en vue d’améliorer sa qualité de vie. Soixante pour cent des personnes atteintes sont actuellement à la charge des familles. Les « aidants familiaux » contribuent notamment au soulagement et au réconfort des patients et à leur maintien dans leur cadre de vie habituel. Ils peuvent aussi participer à l’évaluation de l’effet des médicaments ».

« La consultation de prescription des anti-Alzheimer doit être l’occasion de coordonner les interventions de l’ensemble des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux pour une prise en charge globale du patient et le soutien de ses « aidants familiaux » ».

2.     Soit pendant les deux ans d'étude 15 décès avec le médicament et cinq avec le placebo, sur 2048 patients non déments présentant des troubles cognitifs légers- MCI) .
Le MCI n’est pas une indication de la galantamine qui a pour indication stricte la maladie d’Alzheimer
Bulletin pharmacovigilance Nice 2005 :
« Les résultats finaux de deux études cliniques chez des patients non déments atteints de troubles cognitifs légers n’ont pas montré de bénéfice net apporté. De plus, le taux de mortalité était significativement plus élevé dans le groupe traité par rapport au placebo ».
L’Afssaps insiste sur la nécessité de poser le diagnostic formel de démence d’Alzheimer avant d’instaurer un traitement. Cette information est accompagnée de modification du RCP en ce sens.

Photos : Philippe Marissal et MG France, avec nos remerciements

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