"Les médicaments de la maladie d’Alzheimer à visée symptomatique en pratique quotidienne"

Alors qu'est en cours aujourd'hui une ré-évaluation par la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) des quatre médicaments indiqués (et remboursés) dans le traitement de la maladie d'Alzheimer, retour sur celle de 2007 .
Extraits...

La Commission de transparence relève plusieurs points concernant les anticholinestérasiques en dépit d’un profil de tolérance « en général bon et globalement similaire » et la bonne qualité des études : une pertinence des résultats réduite par le nombre important de sorties d’études ; une durée des études « le plus souvent, limitée à 6 mois ». « L’existence d’un éventuel effet à long terme n’a donc pas été établie, alors que ces médicaments sont a priori prescrits de manière prolongée […] et que le risque d’arrêt de traitement est élevé ».
En ce qui concerne leur efficacité, son évaluation par différentes échelles pose plusieurs problèmes dont une interprétation globale des résultats difficile. La HAS observe toutefois qu’elle est mise en évidence  « dans les domaines de la cognition et de l’impression clinique globale ». « Cette efficacité s’accompagne d’un retentissement sur les activités de la vie quotidienne (données plus limitées) et d’un effet possible mais mal établi sur les troubles du comportement ». Ainsi, pour la HAS,  « en raison des limites de ces échelles et de la taille modeste des effets observés, le bénéfice clinique apporté aux patients par ces médicaments apparaît très difficile à préciser ».

Pour la mémantine, en plus d’une bonne tolérance, la HAS retient des effets statistiquement significatifs dans plusieurs domaines par rapport au placebo, mais faibles à modestes, et que ce soit au stade modérément sévère de la maladie d’Alzheimer, ou dans ses formes modérées, soit « il n’est pas possible de situer l’apport de la mémantine en comparaison aux médicaments anticholinestérasiques, soit du même ordre de grandeur que celle des médicaments anticholinestérasiques.
La mémantine est le seul médicament indiqué au stade sévère de la maladie. Mais selon les conclusions de plusieurs rapports de 2006 , « la prescription de la mémantine chez les patients à ce stade de sévérité de la maladie (en dehors de protocoles de recherche) n’est pas préconisée ».

Néanmoins compte tenu de la gravité de la maladie d’Alzheimer et du possible rôle structurant du médicament dans la prise en charge globale de cette maladie, la Commission de la Transparence considère que, malgré un rapport efficacité/effets indésirables modeste, la prise en charge par la collectivité reste justifiée :
• pour les anticholinestérasiques (donépézil, galantamine, rivastigmine) aux stades léger, modéré et modérément sévère de la maladie d’Alzheimer ;
• et pour la mémantine aux stades modéré, modérément sévère et sévère.
Elle conclut que le progrès thérapeutique représenté par les médicaments indiqués dans le traitement de la maladie d’Alzheimer ne peut plus être défini que dans le cadre de la prise en charge globale de la maladie. Ainsi, l’amélioration du service médical rendu est mineure (ASMR IV) dans le cadre de la prise en charge globale de la maladie.

La HAS souligne aussi que « la prescription de médicaments n’est qu’un des éléments de la stratégie de prise en charge des patients », et souligne l’importance du rôle des aidants familiaux et l’utilité des interventions non médicamenteuses. La consultation de prescription des anti-Alzheimer doit être l’occasion de coordonner les interventions de l’ensemble des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux pour une prise en charge globale du patient et le soutien de ses « aidants familiaux », indique aussi la HAS.


(à partir du document de janvier 2009 élaboré à partir des avis de la Commission de la Transparence de la HAS validés le 20 juin 2007).

(Photo : siège de la HAS  ©Philippe Grollier / Architecte : cabinet A. Béchu)