Médicaments anti-Alzheimer : « Un effet qui existe pour certains patients mais qui est d’une très grande modestie », résume le Pr Gilles Bouvenot (en photo), président de la Commission de la transparence de la HAS.

C’est au terme d’une évaluation scientifique pluridisciplinaire réalisée en toute rigueur et indépendance que la Commission de transparence de la HAS a rendu publiques le 27 octobre ses conclusions sur l’intérêt thérapeutique des médicaments contre la maladie d’Alzheimer ; une ré-évaluation conduite dans un contexte particulier, rappelle Jean-Luc Harousseau, président de la HAS, celui du Mediator® bien sûr mais d’autre part l’affrontement entre les médecins généralistes (partisans d'un déremboursement), et à l’opposé, les associations de patients et les médecins spécialistes. Les trois mois de débats (entre avis provisoire le 20 juillet, et avis définitif le 19 octobre), ont donné lieu à des fuites, « incomplètes, inexactes », générant un climat encore plus tendu, regrette le président de la HAS.

Un service médical rendu faible

La Commission de 26 professionnels de santé en exercice et les 4 experts indépendants ont rendu un avis définitif sans grande surprise, rétrogradant à « faible » le service médical rendu (SMR) des 4 médicaments évalués. Un SMR faible, assorti d’une absence de déremboursement, en raison de la gravité du problème posé par la maladie d’Alzheimer, pour laquelle seuls existent à l’heure actuelle ces médicaments aux effets modestes. La Commission a également jugé que les quatre médicaments n'apportaient pas d'Amélioration du service médical rendu (ASMR, qui qualifie le progrès thérapeutique, rétrogradé de IV à V).

Le rapport efficacité/effets indésirables est globalement jugé faible par la Commission de la transparence, qui considère qu'il n'y a pas de différence entre les quatre produits, Ebixa® (Lundbeck), Aricept® (Eisai), Exelon® (Novartis Pharma) et Reminyl® (Janssen Cilag) en termes de tolérance et d'efficacité. Les effets, au mieux modestes, sont même décevants par rapport à ceux attendus il y a près de 5 ans (SMR jugé important en 2007) où il y avait un espoir d’efficacité à long terme, et le rôle ‘structurant’ de ces médicaments est aujourd’hui moins important qu’il y a quelques années dans la prise en charge des malades.

Un bénéfice pour les patients répondeurs

Le professeur Gilles Bouvenot, président de la Commission de la transparence, explique : «  Ces médicaments ont un effet qui est faible, mais ils ont un effet », avec deux caractéristiques. La première : « Nous sommes actuellement dans l’incapacité de prédire quels seront les patients répondeurs, et quels seront ceux qui ne répondent pas » ; « deuxièmement nous savons que si cet effet existe, faible, il concerne un certain ralentissement, au mieux une certaine stabilisation du déclin cognitif mais seulement pour quelques mois ».

« En somme, un bénéfice qui existe pour certains patients, mais qui est d’une très grande modestie », récapitule Gilles Bouvenot, qui souligne plusieurs points : des « effets qui ne portent que sur le déclin cognitif » ; l’absence d’une démonstration scientifique d’efficacité à long terme (après un an) ; la présence d’effets indésirables à prendre en considération, maintenant mieux connus (troubles digestifs et neuropsychiatriques ainsi que, plus préoccupants, cardiovasculaires) ; un risque accru d'interactions médicamenteuses du fait de la polymédication habituelle chez les patients âgés.

Quelle incidence sur le remboursement ?

« Maladie très grave, performances faibles, nous avons considéré qu’il ne fallait pas donner un SMR insuffisant à ces médicaments », précise encore le Pr Bouvenot. « Le SMR faible, de notre point de vue, témoigne exactement des performances de ces médicaments ; ils ne méritaient pas plus et ils ne méritaient pas moins non plus, nous semble t’il  ». Gilles Bouvenot a par ailleurs démenti l’existence d’une prochaine étape de déremboursement. « Nous avons acté l’existence d’un bénéfice non nul chez certains patients ». « Ce bénéfice est réel, scientifiquement il n’est pas contestable ». Ce SMR faible ne saurait être l’antichambre d’un déremboursement ». Seul un progrès thérapeutique majeur pourrait apporter la justification d’un SMR insuffisant des traitements actuels par rapport à un nouveau médicament.

« La décision prise maintient le remboursement pour les malades admis au titre de l’ALD 15 maladie d’Alzheimer et autres démences », complète Jean-Luc Harousseau, qui met par ailleurs l’accent sur les autres points de la prise en charge, tels le rôle des aidants ou la lutte contre la prescription abusive de neuroleptiques. Et les patients qui ne sont pas en ALD ? si le médecin estime nécessaire de prescrire des médicaments anti-Alzheimer, « il met son patient en ALD. Théoriquement tous ces patients sont en ALD 15 pour recevoir des médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer. Si ce n’est pas le cas, c’est un problème », estime le Président de la HAS.

 Quelle durée de traitement ?

« Nous n’allons pas priver les patients chez lesquels un effet se manifeste de la poursuite d’un traitement », déclare le Pr Bouvenot. La commission a proposé un « suivi des patients particulièrement soigneux », avec une ré-évaluation de l’efficacité à 6 mois, par le médecin traitant qui peut juger bon d’avoir l’avis d’un spécialiste ; et surtout « une ré-évaluation complète au bout d’un an, systématique ». En cas d’assurance d’un bénéfice au bout d’un an, le traitement peut être poursuivi sur une durée supérieure, suite à  l’avis favorable d’une réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant le médecin traitant, le neurologue ou le psychiatre, et le gériatre, en présence de l’aidant et du patient si son état le permet.

Prochaine étape : Les recommandations professionnelles de bonnes pratiques pour la maladie d’Alzheimer, concernant le diagnostic et l’ensemble de la prise en charge, qui avaient été annulées, seront publiées fin novembre.

La HAS précise par ailleurs que l'ensemble des débats et des votes de la Commission de transparence a été filmé. Les enregistrements vidéo sont rendus publics aujourd'hui sur le site de la HAS.
Consultez les vidéos des séances de la Commission de la Transparence et une interview du Pr. Gilles Bouvenot.

Source HAS, conférence de presse du 27 octobre
Visuel HAS

Dominique Monnier, le 27 octobre 2011